JĘZYK MIGOWY Anna Irasiak, ul. Focha 87/36, 42-217 Częstochowa

Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy na kurs języka migowego

* - Pola wymagane





  

Adres do korespondencji


  


  


  


  


  

Dane kontaktowe



Wybierz odpowiednie:

Posiadam ubytek słuchu:
 

Członkiem mojej rodziny jest osoba niesłysząca lub niedosłysząca:
 

Uczyłem/am się wcześniej języka migowego:
 

Twój numer IP: 54.158.248.112 | ec2-54-158-248-112.compute-1.amazonaws.com

W celu utrudnienia rozsyłania spamu przez automaty, proszę rozwiązać proste zadanie matematyczne.
Dla przykładu: 2+1 daje 3.